De rol van de toezichthouder in tijden van netwerkvorming  

Heerlen – De toekomstbestendigheid van de zorg vormt voor alle spelers in de zorg een steeds nijpender opgave. Integrale benadering van gezondheid en focus op passende zorg maken samenwerking en netwerkvorming logisch en noodzakelijk, ook met partijen in de domeinen van wonen, onderwijs en veiligheid. Door deze ontwikkeling verandert de positionering en het speelveld van bestuurders en in het verlengde daarvan wijzigt de rol van de toezichthouder. 

Medio juni kwamen zo’n veertig toezichthouders van zorgorganisaties in Limburg op initiatief van NVTZ, Mijnstreek Inspiratie Platform en CZ bij elkaar om hierover meer te horen én om met elkaar in gesprek te gaan. Wat zegt het regeerakkoord over integrale zorg over de domeinen heen? Wat gebeurt er in de regio? Wat betekent de netwerkvorming voor het in- en externe toezicht? Drie sprekers gaven hun visie op de ontwikkelingen. Toezichthouders plaatsten aanvullende opmerkingen en trokken conclusies.

Goed bestuur

Joep Beckers, manager Toezicht Zorgaanbieders bij de Nederlandse Zorgautoriteit, benadrukte dat de NZa meebeweegt met het maatschappelijk landschap en daarom netwerkvorming toejuicht. En de NZa erkent de vele vraagstukken rond organisatie, bekostiging, verantwoording, mededinging, vrijblijvendheid en informatie-uitwisseling. ‘De netwerken zijn steeds belangrijker, maar vormen geen rechtspersoon. De vraag is dan wie wij als externe toezichthouder kunnen aanspreken als er iets misgaat. Om ruimte te bieden voor maatwerk in de zorg introduceren we nieuwe verantwoordingsvormen voor integrale prestaties of tarieven. Dat maakt ons werk een stuk lastiger omdat ons mandaat nog altijd is gekoppeld aan de afspraken met de afzonderlijke organisaties.’  

Regiobeeld

Om tegemoet te komen aan wat in het regeerakkoord is opgenomen, stimuleert de NZa de regio’s om een regiobeeld op te stellen dat inzicht geeft in de ontwikkeling van de zorgvraag, het zorgaanbod en de specifieke regionale knelpunten. Over de randvoorwaarden voor regionale samenwerking is de NZa in gesprek met het ministerie van VWS aan de hand van vier thema’s: Organisatie, Informatie, Bekostiging en Vrijblijvendheid. De noodzaak van doorzettingsmacht komt ook aan de orde. Is deze nodig om ontwikkelingen te bevorderen? Wanneer, wat en hoe deze macht te gebruiken? Joep Beckers: ‘Omdat we een stelsel hebben dat is gebaseerd op gereguleerde marktwerking, ontstaat de vraag wat er wel of niet mag. Hoe verhouden samenwerkingsvormen zich tot de regels op het gebied van mededinging? Met de Autoriteit Consument en Markt en met de Autoriteit Persoonsgegevens zijn we in gesprek om de mogelijkheden, die er ruimschoots zijn, inzichtelijk te maken.

Pact van Terworm

Esther van Engelshoven is voorzitter van de Raad van Bestuur Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL). Netwerkvorming en domein overstijgende samenwerking in de regio zijn voor haar een must met het oog op goede zorg voor de patiënt, een tevreden professional en het terugdringen van de zorgkosten. ‘Wij zijn in 2012 gestart met een zoektocht die voor de partijen vertrekt bij een duidelijke maatschappelijke opgave: duurzaam zorg leveren die te bekostigen is. Met het Pact van Terworm ging de samenwerking in de regio in 2018 een nieuwe fase in. We willen als zorgaanbieders bijdragen aan een betere organisatie van de zorg in de regio. Het is een zoektocht om vorm te geven aan de samenwerking en steeds de juiste schaalgrootte voor overleg te vinden. We creëren daarom deelcoalities en overkoepelende overleggen om het overzicht te houden en te bekijken waar we elkaar kunnen versterken.’

Duidelijkheid

Het implementeren van nieuwe manieren van werken brengt aanzienlijke governance vraagstukken met zich mee. Wie neemt de regie in de regio? Welk mandaat is er? Welke schaalgrootte hanteer je voor de verschillende overleggen? Hoe voorkom je overlap tussen de diverse tafels? Waar ligt de verantwoordelijkheid voor de resultaten? Van Engelshoven verwacht dat er in een volgende fase van de samenwerking in de regio nieuwe juridische entiteiten gevormd zullen worden voor bepaalde doelgroepen, zodat zowel de inhoudelijke, als de financiële en juridische verantwoordelijkheid gezamenlijk gedragen wordt. Regelmatig evalueren en herijken noemt ze essentieel voor de ontwikkeling van de netwerken.

Grote opgave

Dit laatste wordt onderschreven door prof. dr. Mirella Minkman, bijzonder hoogleraar Innovatie en governance van integrale zorg TIAS/Tilburg University, voorzitter Raad van Bestuur Vilans, lid Raad van Toezicht ziekenhuis Rivierenland en van RIBW Brabant, board member IFIC. ‘Periodiek herijken, bijstellen en ontbinden zijn nodig, ook om bestuurlijke drukte te voorkomen. Je moet van elkaar weten of je nog de onderliggende waarden deelt en voelt waar een opgave ligt waar gezamenlijk aan gewerkt moet worden.’ Gezondheid is voor haar een maatschappelijke opgave die alleen in samenwerking kan worden gerealiseerd. Deze opgave is groot en vraagt om stappen op een soms glibberig pad.

Gesprekspartner

Het is dan ook essentieel dat zowel de interne als de externe toezichthouders zich niet zozeer richten op de risico’s en de financiële implicaties van samenwerking als wel op het gesprek over de dilemma’s waar bestuurders mee te maken hebben. Zij hebben de verantwoording voor hun eigen organisatie, staan voor een enorme innovatie-opgave en hebben mee te werken aan het inrichten van effectieve samenwerkingsrelaties over de grenzen van de domeinen. Want het regiobeeld maken is een eerste stap, de opgave voor de regio benoemen volgt daaruit en daarna moet er een antwoord komen op de vraag: hoe gaan we dat doen? Voor de toezichthouders is er net als voor de bestuurders één constante bij dit alles en dat is de verandering. De complexiteit van de opgave vraagt een andere manier van organiseren met in het verlengde daarvan aanpassing in de governance: ‘Er zijn bestuurders nodig die beseffen dat hun verantwoordelijkheid verder gaat dan de grenzen van de eigen organisatie. De raad van toezicht die de positionering van de organisatie in de regio kent en inzicht heeft in de doelen van de verschillende samenwerkingsverbanden, kan een goede sparringpartner zijn voor de bestuurder.’

Eigen rol

In reactie op de sprekers formuleren panelleden en deelnemers onder leiding van regioambassadeur Limburg NVTZ en gastheer Bert Scholtes een aantal aandachtpunten. Het is voor iedereen duidelijk dat niet samenwerken geen optie meer is. Samenwerken gaat echter stap voor stap. Het is essentieel dat de bestuurders, maar ook de toezichthouders en elkaar en elkaars opgaven leren kennen en het gesprek hebben over gezamenlijke waarden die voor de regio belangrijk zijn. ‘De kracht van de samenwerking zit in de shared destination,’ aldus Ruud Verreussel van de Raad van Commissarissen bij HOZL. Jos van Lange, voorzitter van de Raad van Toezicht van Zuyderland: ‘Als toezichthouder ben ik er uiteindelijk alleen verantwoordelijk voor dat er een goede raad van bestuur zit, die in staat is de samenwerking te laten draaien.’ Uit de verschillende reacties blijkt dat toezichthouders hun rol zien als sparringpartner bij keuzeprocessen, degene die de bestuurder kan empoweren en vertrouwen kan geven. Dat biedt de bestuurder de nodige doorzettingsmacht in het verlengde van de opdracht van de organisatie.

Thema’s

Ook inhoudelijk wordt naar aanleiding van de presentaties een voorzet gegeven voor vervolggesprekken. Bijvoorbeeld over de juridische aspecten van samenwerking en netwerkvorming. Een toehoorder brengt naar voren: ‘Het is zinvol om te kijken hoe je maximaal kunt samenwerken met minimale overhead en organisatie, dus zonder extra complexiteit toe te voegen.’ Mirella Minkman reageert: ‘Een gezamenlijke dienst is meestal minder complex om te organiseren dan een gezamenlijk thema, zoals de arbeidsmarktkrapte. Soms is het echter zinnig om een nieuwe juridische entiteit in het leven te roepen.’ Haar advies: ‘Zoek de minst complexe vorm die past bij het vraagstuk, een fase verder kan dan blijken of er een andere juridische entiteit nodig is.’ Esther van Engelshoven benadrukt in dit kader de in haar ogen noodzakelijke helderheid over regie en doorzettingsmacht.

Vervolg

Een ander thema dat naar voren komt is het belang van maatschappelijke legitimatie voor samenwerking en netwerkvorming. Joep Beckers geeft aan dat de gesprekken met het Ministerie van VWS daarvoor uitermate belangrijk zijn. Communicatie over de gezamenlijke opdracht naar publiek en professionals kan versterkend werken zonder dat maatschappelijke legitimatie en maatschappelijk draagvlak verward moeten worden.

Ruud Verreussel concludeert dat het belangrijk is dat ook de toezichthouders in de regio elkaar goed leren kennen. Hij heeft daarvoor al de eerste aanzet gegeven. Ook Bert Scholtes maakt uit de reacties op dat een vervolgbijeenkomst over de rol van de toezichthouders bij de netwerkvorming in de regio zinvol is en belooft die in het najaar te organiseren. Verder wil Wiro Gruisen graag met toezichthouders en bestuurders van de partners in de Mijnstreekregio nadenken over de nieuwe vormen voor governance van dit regionale netwerk.

Presentaties

• Presentatie ‘Regiobeelden en passende zorg’ dr. Joep Beckers, NZa
• Presentatie ‘Zorg over de domeinen’, Esther van Engelshoven, Voorzitter Raad van Bestuur Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg, HOZL BV
• Presentatie ‘Netwerk governance’ Mirellla Minkman, voorzitter Raad van Bestuur Vilans, bijzonder hoogleraar innovatie en governance Tilburg University en lid Wetenschappelijke Adviesraad NVTZ

Meer informatie

• Advies van de Innovatie en Adviescommissie governance ‘Governance van samenwerkingsverbanden; niet samenwerken is geen optie meer’
• Wetenschappelijke Adviesraad NVTZ ‘Signalement 2021 ; blikverruimend toezicht’
• Slowing Down to Accelerate: The Innovation of the Fundamentals of Integrated Care Governance, Mirella Minkman, International Journal of Integrated Care.